MÉDICOS, ESPIRITUALIDAD Y ATENCIÓN INTEGRAL AL PACIENTE

Daniel P. Sulmasy, M.D., Ph.D. New England Journal of Medicine.

Una mujer de 43 años con antecedentes médicos, que únicamente destacan por hipertensión, acude a su médico de cabecera con insomnio. No presenta otros síntomas que sugieran depresión, trastorno de ansiedad generalizada o apnea del sueño, pero describe dificultad para iniciar el sueño debido a pensamientos obsesivos. Mientras ella y su médico discuten el problema, la señora describe sus pensamientos señalando que se refieren “a algo que hice”. Después de haber elaborado una historia clínica en la que la paciente habló de temas espirituales durante su visita inicial un año antes, y sabiendo que es una Baptista devota, el médico le pregunta: “¿Ha hablado con su pastor sobre esto?” Ella responde: “Lamento decir que este no es el tipo de asuntos de los que puedo hablar con él. Podría correr la voz”. Cuando se le ofrece la alternativa de que la llame un capellán del hospital, la mujer acepta de buena gana. El doctor la remite al capellán. 

En una visita de seguimiento seis semanas después, la paciente informa que el sueño ha mejorado mucho. No se le recetó ningún fármaco ni se le remitió a ningún psiquiatra por su insomnio. 

La mente, el cuerpo y el alma son inseparables. A lo largo de la historia de la humanidad, la curación se ha considerado un acontecimiento espiritual. La enfermedad (especialmente la enfermedad grave) plantea inevitablemente cuestiones que van más allá de la ciencia, cuestiones de naturaleza trascendente. Son cuestiones de significado, valor y relación.¹ Temas que tocan enigmas perennes y profundamente humanos. ¿Por qué está enfermo mi hijo? ¿Sigo teniendo valor ahora que ya no soy un miembro «productivo» de la sociedad? ¿Por qué el quebrantamiento de mi cuerpo me recuerda la fracturación de mis relaciones? O a la inversa, como en el caso anterior, ¿por qué la ruptura de relaciones afecta tan profundamente a mi cuerpo? 

Históricamente, la mayoría de la gente ha recurrido a las creencias y prácticas religiosas para ayudar a responder a tales preguntas. Sin embargo, se plantean a personas de todas las religiones y de ninguna confesión. Estas cuestiones pueden calificarse de espirituales.

Mientras que la espiritualidad puede definirse como el modo en que las personas viven en relación con cuestiones trascendentales de significado, valor y relación, una religión implica un conjunto de creencias, textos y prácticas que comparten una orientación común hacia estas cuestiones espirituales. 

El declive de las creencias y prácticas religiosas en Europa y Norteamérica en las últimas décadas y la percepción de un conflicto entre ciencia y religión han llevado a muchos médicos a desestimar las preocupaciones espirituales y religiosas de los pacientes por considerarlas irrelevantes para la medicina. Sin embargo, la religión y la espiritualidad están asociadas con una serie de resultados de atención médica. Hay numerosos datos que muestran que los pacientes quieren que sus médicos les ayuden a abordar sus necesidades espirituales, y que los pacientes cuyas necesidades espirituales han sido satisfechas reciben ayuda para tomar decisiones difíciles (particularmente al final de la vida), están más satisfechos con su atención y reportan una mejor calidad vida.² Como ilustra el caso anterior, las cuestiones espirituales impregnan todos los aspectos de la atención médica, ya se trate de afecciones auto-limitativas, crónicas, o que ponen en peligro la vida; tanto en entornos hospitalarios como en ambulatorios.

 Sin embargo, más allá de los datos, muchos especialistas en ética médica reconocen que los principios de beneficencia y respeto por los pacientes como personas integrales requieren que los médicos hagan algo más que atender a los detalles de los trastornos fisiológicos y anatómicos.

La espiritualidad y la religión son esenciales para la identidad de muchos pacientes como personas. Ellos (y sus familias) experimentan la enfermedad, la curación y la muerte como personas plenas. Ignorar los aspectos espirituales de sus vidas e identidades no es respetuoso; además separa la práctica médica de la experiencia y perspectiva del paciente. Promover el bien de los pacientes requiere prestar atención a su noción del bien supremo. Respetar a los pacientes como personas exige atención a sus necesidades espirituales.

Es importante definir el alcance del papel del médico al abordar las necesidades espirituales de los pacientes. No es función del médico brindar atención espiritual.³ Pocos médicos tienen la experiencia necesaria, y existe una antigua obligación ética de que los médicos deriven a profesionales especializados cuando no están calificados para proporcionar una forma particular de atención. Además, una sana división de funciones puede resultar útil para los pacientes, que tal vez no quieran abordar todas sus preocupaciones espirituales con sus médicos. Los capellanes son expertos en atención espiritual y, al igual que otros miembros de los equipos de atención médica, tienen deberes éticos como el respeto a la confidencialidad. Los cuidados paliativos proporcionan un modelo ideal para incluir a los capellanes como miembros de un equipo, junto con médicos, enfermeras y asistentes sociales.

No obstante, los médicos desempeñan un papel clave en la atención espiritual. Al preguntar sobre las necesidades espirituales de los pacientes, demuestran respeto por ellos como personas y fortalecen la relación médico-enfermo. Quizás, paradójicamente, no sea raro que los pacientes que están luchando espiritualmente marquen la casilla “no” en el formulario de admisión cuando se les pregunta si desean ver a un capellán. Si están abiertos a las preocupaciones espirituales de los pacientes, los médicos pueden ser los únicos miembros del equipo que descubran luchas espirituales o formas negativas de afrontar los temas religiosos, que interfieren con el bienestar del paciente, como se ilustra en el caso anterior.

El papel del médico en este ámbito debe ser investigar, evaluar y derivar según lo indicado. Los médicos necesitan cierta capacitación para todo esto, y ahora muchos planes de estudios de las facultades de medicina incluyen instrucción sobre cómo realizar una historia clínica integral, considerando también el aspecto espiritual. Dichos planes incluyen contenido didáctico sobre las creencias y prácticas de salud de varias religiones (como un componente de la competencia cultural) e, incluso, algún aprendizaje práctico, como la manera de contactar con los capellanes de hospitales. Numerosas herramientas, como el marco “FICA”, están disponibles para capacitar a los médicos a fin de que indaguen sobre la fe y las creencias espirituales de los pacientes; la importancia de la religión y la espiritualidad en sus vidas; si pertenecen a alguna comunidad religiosa o espiritual que pueda ser un recurso para ellos; y cómo les gustaría a los pacientes que se abordara la religión y la espiritualidad en relación con su atención médica.⁴ Es útil hacer que tales evaluaciones formen parte de la historia clínica rutinaria, de modo que este conocimiento pueda aplicarse más tarde en la atención al enfermo.

La indagación y el compromiso con el paciente deben adaptarse a las características específicas del caso: la gravedad de la afección médica, el entorno, su nivel de angustia y su apertura a una conversación sobre temas espirituales. Si un paciente tiene una enfermedad muy grave, los médicos pueden comenzar por preguntarle si tiene creencias, prácticas espirituales o religiosas o si pertenece a una comunidad que pueda serle de ayuda.

Idealmente,^1,4,5 los médicos pueden ampliar la conversación haciendo, según corresponda, preguntas espirituales más abiertas como, “¿Cómo le va?” “¿Cuáles son sus esperanzas más profundas?” “¿Qué sentido, si es que tiene alguno, puede encontrarle a todo esto?” Considerando las contestaciones del paciente, puede pasar a preguntas más específicas como: “¿Está usted en paz?” “¿Se da cuenta de que todavía es usted valorado y querido sin importar lo enfermo que está?” «¿Hay alguien a quien necesite decirle ‘te amo’ o ‘adiós’?» Si la conversación se vuelve demasiado complicada, el médico puede dar un paso atrás y decir: “Me alegra que haya estado dispuesto a compartir todo esto conmigo. Parece que está usted pasando por un mal trago. Sabe que trabajamos en equipo. ¿Le importaría si le pido a nuestro capellán que pase por aquí para charlar con usted más en profundidad sobre estos asuntos?

Los médicos pueden creer que, si no comparten la fe del paciente, no deberían preguntar sobre espiritualidad o religión para no cometer un error, ofender al paciente o parecer poco sinceros.^3,5 Pero las preguntas espirituales más profundas son aplicables no sólo a todas las religiones sino también a personas que no practican ninguna religión. Los budistas y los cristianos, por ejemplo, responden de manera diferente al sufrimiento humano, pero el sufrimiento que acompaña a la enfermedad o al trauma es un aspecto universal de la situación humana. Los médicos pueden hacer este tipo de preguntas e indagar sobre las necesidades religiosas y espirituales, confiando bien en la experiencia de los capellanes o del propio sacerdote o pastor del paciente para abordar necesidades religiosas particulares cuando sea relevante.

Algunos pacientes pueden incluso pedir que sus médicos recen con ellos o en voz alta pidiendo por ellos^3,5. El respeto por las personas va en ambas direcciones: los pacientes tienen el deber de respetar a sus médicos y ningún médico debe sentirse obligado a participar en una plegaria. Un médico podría decir: “Respeto sus creencias y puedo sentir que está luchando en este momento y buscando a alguien que rece con usted. Quiero que tenga los recursos que necesita para afrontar la situación lo mejor posible. Si lo desea, le pediré a nuestro capellán que pase por aquí. Aunque no soy una persona que reza, quiero que sepa que me preocupo por usted, que le respeto y que pensaré en usted incluso cuando dejemos de estar juntos en esta habitación”.

Algunos médicos, sin embargo, pueden tener compromisos religiosos y espirituales profundamente arraigados que les permitan orar con ciertos pacientes, especialmente si comparten una fe o tienen creencias afines. Otros médicos, incluso a pesar de compartir una fe con ciertos pacientes, podrían considerar inapropiado unirse a ellos en oración, pero podrían ofrecer, por respeto, estar presentes mientras los pacientes (o sus familiares o clérigos) rezan.

Algunos médicos pueden pensar que la fidelidad a los compromisos de su propia religión y el deber profesional de promover el bien de los pacientes les exige defender una religión particular u orar en voz alta por los pacientes durante los encuentros clínicos.⁵ Podrían intentar justificar estas prácticas apelando a datos que demuestren que las personas que asisten regularmente a servicios religiosos tienen mejores resultados de salud….

En las últimas décadas se ha visto un resurgimiento del interés internacional en el papel de la espiritualidad en la atención al paciente. (Para obtener más información, consulte el Apéndice complementario, disponible en NEJM.org). Creo que esta tendencia es saludable tanto para los pacientes como para los profesionales de la salud. Sin embargo, el éxito de un enfoque biopsicosocial-espiritual en la atención médica del siglo XXI dependerá de una atención cuidadosa a las pautas y límites éticos en una sociedad cada vez más pluralista⁵…

Los editores de la serie son Bernard Lo, M.D., Debra Malina, Ph.D., Genevra Pittman, M.P.H. y Stephen Morrissey, Ph.D. Los formularios de divulgación proporcionados por el autor están disponibles en NEJM.org.

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El Dr, Sulmasy trabaja en el Kennedy Institute of Ethics and the Departments of Medicine and Philosophy, Georgetown University, Washington, DC.

Este artículo se publicó el 16 de marzo de 2024 en  NEJM.org. DOI: 10.1056/NEJMp2310498

Bibliografía citada

1. Sulmasy DP. Spiritual issues in the care of dying patients: “…it’s okay between me and God.” JAMA 2006; 296:1385-92.
2. Balboni TA, VanderWeele TJ, Doan-Soares SD, et al. Spirituality in serious illness and health. JAMA 2022; 328:184-97.
3. Lo B, Ruston D, Kates LW, et al. Discussing religious and spiritual issues at the end of life: a practical guide for physicians. JAMA 2002; 287:749-54.
4. Puchalski CM. The FICA spiritual history tool #274. J Palliat Med 2014; 17:105-6.
5. Sulmasy DP. Ethical principles for spiritual care. In: Cobb M, Puchalski CM, Rum- bold B, eds. Oxford textbook of spirituality in healthcare. New York: Oxford University Press, 2012:465-70.

Texto traducido por Ángel Guerra y revisado por los Dres. Ricardo García-Mayor e Isabel Coma (AGABI)